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序號

項(xiàng)目名稱

內(nèi)容

1

醫(yī)保自查自糾服務(wù)

服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成：大數(shù)據(jù)分析篩查+現(xiàn)場檢查核查

（一）政策解讀

醫(yī)保自查自糾將從深度梳理解讀醫(yī)保相關(guān)政策開始，包括不限于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、“三大目錄”、結(jié)算支付辦法、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理協(xié)議、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議、衛(wèi)生行政相關(guān)管理制度等國家級、省級及地市級醫(yī)療保險相關(guān)政策，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確檢查標(biāo)準(zhǔn)。

（二）數(shù)據(jù)分析

針對歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析模型等工具，針對政策要求重點(diǎn)治理的掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為開展全面抽查，對臨床診療、財務(wù)、進(jìn)銷存數(shù)據(jù)等內(nèi)容進(jìn)行全面、快速、精準(zhǔn)的審核，在全量的數(shù)據(jù)中逐層級、多維度排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用違規(guī)風(fēng)險點(diǎn)。

（三）現(xiàn)場檢查

一方面，根據(jù)我院的醫(yī)療數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、庫存數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險點(diǎn)，有針對性的下臨床進(jìn)行現(xiàn)場核查，并與相關(guān)科室人員討論溝通，做出最終結(jié)論。

另一方面對我院的醫(yī)療行為、資質(zhì)證件、財務(wù)、人事等進(jìn)行檢查，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否涉及違法、違規(guī)行為，是否存在套取，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

（四）報告解讀

第三方機(jī)構(gòu)將依據(jù)國家級、省級及地市級醫(yī)保局相關(guān)政策文件要求及醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容，通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的風(fēng)險點(diǎn)，總結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為類型、涉及醫(yī)療費(fèi)用金額等出具最終檢查分析診斷報告服務(wù)。

一方面幫助我院落實(shí)醫(yī)保局基金監(jiān)管要求，另一方面協(xié)助我院發(fā)現(xiàn)存在的問題，針對各項(xiàng)風(fēng)險點(diǎn)提出優(yōu)化整改建議，并及時改正，減少因違規(guī)而造成醫(yī)?？劭?，降低監(jiān)管及經(jīng)營風(fēng)險。